ALTERAÇÕES E TRAUMAS RESPIRATÓRIOS


            As lesões traumáticas da via aérea superior são pouco freqüentes. A laringe e a traquéia cervical são mais freqüentemente sujeitas as lesões abertas, como por exemplo, as feridas penetrantes e transfixantes, ao passo que a traquéia torácica e brônquios sofrem lesões por traumatismo fechado.

Acredita-se que esteja havendo, especialmente nos grandes centros urbanos, um aumento da incidência das lesões traumáticas da laringe, traquéia e dos grandes brônquios. Alguns fatores têm contribuído para este fato: o aumento do número de veículos, acarretando índices mais elevados de acidentes de trânsito; as altas velocidades desses veículos, tornando as colisões mais graves e o agravamento dos problemas sociais dos grandes centros urbanos, conduzindo a uma violência crescente. Além disso, o transporte mais rápido fez com que um maior número desses traumatizados chegasse ao hospital com vida.

ETIOPATOGENIA

Etiopatogenia das Lesões de Traquéia

A traquéia pode ser lesada por traumatismo direto ou indireto. As feridas penetrantes e transfixantes se enquadram no primeiro tipo de lesão, enquanto o segundo tipo é resultante das compressões ou esmagamentos do tórax. No primeiro caso, das feridas penetrantes e transfixantes, é mais freqüente que seja lesada a traquéia cervical ou a laringe, ao passo que, no segundo (trauma fechado), é mais atingida a traquéia intratorácica..

            A laringe e a traquéia cervical também podem ser lesadas por compressões ou esmagamentos. Neste caso, o agente traumático esmaga a laringe e/ou traquéia de encontro à coluna provocando fratura das estruturas cartilaginosas. Pode ou não haver lesão da mucosa com conseqüente fuga aérea para os tecidos vizinhos. Um aspecto importante destas lesões é que o hematoma submucoso que se forma tende a ser mais grave no nível da cricóide, pois esta cartilagem forma um anel completo e, com mais facilidade, provoca obstrução respiratória, ao passo que na lesão da cartilagem tireóide, o sangue, tendo espaço por onde escoar, não obstrui a luz da laringe com tanta facilidade.

            É importante salientar que as lesões da traquéia cervical e da laringe se associam, muitas vezes, a lesões do esôfago, podendo daí resultar uma fístula esôfago-traqueal.

CLASSIFICAÇÃO

Classificação das Lesões da Laringe.

            O trauma sobre a laringe pode provocar lesões que variam amplamente quanto à intensidade da lesão funcional e quanto à gravidade das lesões anatômicas.

            Com o objetivo de uniformizar os critérios de descrição das lesões e tentar estabelecer normas de conduta, as lesões da laringe podem se agrupadas em cinco                categorias:

CLASSIFICAÇÃO  

Classificação das Lesões dos Brônquios.

Os brônquios podem sofrer rotura total com separação dos cotos, que podem cicatrizar espontaneamente (se o diagnóstico não for feito na fase aguda). Nestas circunstâncias ocorre um fenômeno que podemos chamar de hibernação atelectásica do pulmão. O coto se fecha, o ar contido no interior do pulmão é absorvido e as glândulas brônquicas secretam muco que preenche toda a árvore brônquica. No entanto, quanto maior for o tempo decorrido entre o acidente e a cirurgia reparadora, menor será a chance de recuperação funcional total do pulmão, em virtude da fibrose pulmonar que se instala com o passar do tempo.

Outro modo de rotura é a fratura brônquica com separação das cartilagens e manutenção da luz brônquica pelo tecido peribrônquico. Neste caso, pode haver dificuldade de diagnóstico na fase aguda. Estes doentes podem evoluir para a estenose brônquica, que pode resultar em infecção pulmonar. Por este motivo, os pacientes com suspeita de rotura brônquica ou portadores de pequenos esgarçamentos da mucosa, nos quais se opta por tratamento conservador, devem ser acompanhados após a alta hospitalar, já que uma estenose pode se instalar dias ou semanas após.

TRATAMENTO

O primeiro atendimento ao paciente deve seguir as regras gerais de abordagem ao politraumatizado, mesmo porque, freqüentemente, a situação é exatamente esta, isto é, estamos diante de um paciente com múltiplas lesões.

            A atenção deve estar voltada para a existência de insuficiência respiratória e/ou circulatória aguda. Nos pacientes portadores de lesão da via aérea principal, a insuficiência respiratória é freqüente e tem causas diversas, tais como obstrução da via aérea por fratura dos anéis cartilaginosos, por seção completa e separação dos cotos, ou ainda obstrução por coágulos. Devemos considerar ainda a existência de atelectasia, pneumotórax hipertensivo, hemopneumotórax, tórax instável e ainda a ocorrência de lesões associadas extratorácicas.

            A abordagem terapêutica é diferente de acordo com o segmento da via aérea que está lesado e ainda de acordo com a intensidade da lesão.

TRATAMENTO CLÍNICO

            Os pacientes portadores de pequenas lesões, que não requeiram controle imediato de via aérea, isto é que não estejam com quadro de insuficiência respiratória ou enfisema subcutâneo progressivo, ou ainda cujo estudo tomográfico não demonstre fratura com deformidade importante das cartilagens (grupos I e II), podem ser tratados de maneira conservadora. Devem ser mantidos em posição semi-sentada além de administração de antibióticos de largo espectro, corticóides (dexametasona 10 a 12mg em duas tomadas com intervalo de 12 horas).

            O paciente deve ser reavaliado por via endoscópica uma semana depois. O edema e a equimose da laringe têm resolução lenta e causam disfonia por longo tempo.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Lesões Da Laringe e Traquéia Cervical

            A primeira preocupação deve ser com a manutenção da via aérea permeável. Se existe dificuldade respiratória o paciente deve ser intubado por pessoal experiente, pois o procedimento pode ser de difícil execução, considerando que deve existir sangue na via aérea, que refluindo para a faringe, dificulta a visualização da glote.

            Quando existe traqueostomia traumática, o paciente pode ser intubado através da própria ferida, o que é relativamente fácil.

Lesões da Traquéia Torácica

            Os cuidados básicos no tratamento das lesões da traquéia torácica devem seguir a mesma orientação do item anterior que trata das lesões da traquéia cervical, Cabe discussão, no entanto, quanto à via de acesso a ser utilizada.

Lesões dos Brônquios

            Os brônquios podem ser sede de rotura total com separação dos cotos. Nestes casos ocorre atelectasia associada a pneumotórax com grande fuga aérea, o que demanda tratamento cirúrgico imediato por meio de toracotomia, identificação da ferida brônquica, regularização dos cotos e anastomose boca a boca com fio absorvível sintético. Deve-se tomar o cuidado de drenar o hemitórax lesado antes da toracotomia.